云南城投昆明妇女儿童医院

麻醉知情同意书

姓名: 姓名 性别: 性别 年龄: 年龄 门诊号: 病历号 科室: 科室 床号: 床号

诊断: 诊断 执行检查手术: 执行手术 体重: {体重} k

任何麻醉均有风险性，在根据患者病情，切实做好麻醉前准备并按操作规范认真做好麻醉工 作及范防范措施情况下，仍有可能发生以下难以避免的麻醉意外及并发症：

1、根据麻醉需要及操作规范，遵照《中华人民共和国药典》要求使用各种麻醉药物和输液用液体 后，由于患者体制原因，出现输液反应，过敏、高敏反应，致热源反应等，甚至导致过敏性休 克、呼吸心跳停止；

2、麻醉期间可能发生恶心、呕吐、返流误吸、喉水肿、喉痉挛，导致气道梗阻，窒息；

3、呼吸抑制甚至短暂呼吸暂停；血压下降；心率减慢；严重者可能发生心跳呼吸骤停；

4、因麻醉诱发原有隐患匿性疾病发作，如哮喘、癫痫、心脑血管意外等；

5、因抢救需要气管插管，可能损伤患者口唇、牙齿、引起反流误吸、气道痉挛、窒息；

6、其他难以预料的并发症及意外。

麻醉后注意事项

1、麻醉结束后2小时内不要饮水、进食；

2、接受麻醉后当天，不能驾驶机动车，骑自行车及电动车，不能经行精细操作工作和高空作业；

3、麻醉结束后，请在医院观察休息一段时间，待麻醉医生认可后，方能离开；

我们将以良好的医德医术为患者实行麻醉，力争将麻醉风险降低到最低程度，保障患者安全。上 述情况以对患者及家属说明，并对患者方提出的问题作了详细的解答，经慎重考虑，患者及家属 对麻醉可能出现的风险表示充分的理解，同意要求实行麻醉，签字为证：

患者本人签字签字时间_____年___月___日___ 时____分

患者家属签字与患者关系_____

麻醉医师签名：

年 月 日 时 分